一、概述

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一种常见的慢性神经发育障碍，常起病于童年期，影响可延续至成年，其主要特征是与发育水平不相称的注意缺陷和（或）多动冲动。全球儿童的发病率约为7.2%，其中约65%的患儿存在一种或多种共患病，学龄前儿童的ADHD患病率约为2.1%。

ADHD可能会导致生活质量下降，对人际交往、身心发展均产生消极影响，学龄前（0～6岁）作为儿童学习和技能掌握的关键期，也是行为发展与干预的重要时期。约2/3的ADHD发病于学龄前，于3～4岁开始出现临床症状，但学龄前的症状却往往被家长认为是“正常”的活泼好动；同时，由于幼儿阶段学习任务不多，幼儿园的课程时间比较短，没有考试等衡量标准，所以一些孩子的症状没有引起老师的注意。直至学龄期，患儿才因为在学习、社交、情绪等各方面的异常而引起家长和老师的关注，但只有少部分家长会带孩子就诊和检查。

在学龄前准确识别ADHD的风险症状，进行早期干预治疗，防止进入学龄期继发其他心理行为异常具有重要的临床意义，如果不尽早进行干预，50%～80%的病例可能会持续到成年，同时，儿童、青少年易共患沟通障碍、特定学习障碍、运动障碍和抽动等其他障碍，也易出现行为问题，影响未来的学业、职业、生活及社会关系，给社会、家庭、个人均带来严重的负担。

二、症状

（1）症状线索

不同年龄患者ADHD的表现有所不同，当幼儿或学龄前期儿童出现以下情况时，应考虑进行ADHD的评估：

1. 过分喧闹和捣乱，不好管理，惹人厌烦；

2. 明显的攻击行为，经常惹祸；

3. 无法接受幼儿园教育。

具体来说，学龄前（0～6岁）儿童ADHD的常见症状主要有：

注意障碍：

      1. 容易转移注意力，似听非听；

      2. 从事一项活动时容易分心，不容易集中注意力；

      3. 注意集中时间明显短于该儿童所处年龄段和发育水平的正常时间，如5～6岁儿童专注时长约为12～15分钟；

      4. 除了简短的故事或任务，很难对故事书或需要安静的事情（如涂颜色、画画）保持专注。

(与正常情况相区别：对于学龄前儿童来说，不随意注意占主要优势，直观、生动、引起兴趣、产生美感的事物容易吸引注意力，而单调、刻板的对象容易分散注意力，正常情况下，由于年龄不同的儿童在兴趣、技巧等方面有所不同，注意集中性和稳定性存在很大差异，因此，判断儿童注意力是否有问题应结合其兴趣水平综合考虑。)

多动冲动：

      1. 活动水平明显比正常儿童高，具有多场合性，在需要坐下来或需要遵守秩序、保持安静的场合表现得更为突出；

      2. 不能安静下来，奔跑、跳跃、到处攀爬，不能动的东西也爱去动，总让大人担心他们的安危；

      3. 行为具有鲁莽、唐突的特点，做事不考虑后果，凭一时冲动；

      4. 有要求必须立刻得到满足，缺乏耐心，不能等待；

      5. 遇到挫折时不能忍受，易出现剧烈的情绪波动和冲动行为，甚至常常会动手打人导致别人受伤害。

(与正常情况相区别：儿童活动水平的变化很大，有些儿童从出生起就表现出较高的活动水平，正常情况下，婴幼儿和学龄前期儿童可能比较活跃、冲动，常常绕圈奔跑，不愿停下来休息，碰撞别人或物体，或不停地询问，但这些多动并没有影响儿童的社会功能，学习、纪律和伙伴关系都很正常，同时，正常儿童的活泼好动是分场合的，在要求安静的场合能够自控。)

社会功能：

      1. 学习、与人交往、适应环境的能力明显异常；

      2. 自幼表现出困难气质，难于管理，常导致父母情绪急躁、缺乏耐心，进而采用粗暴、专制、拒绝的养育方式；

      3. 喜欢和小伙伴打打闹闹，常和小伙伴发生冲突，不受欢迎；

      4. 在幼儿园等集体环境中，常不能遵守学校、课堂纪律及适应集体生活，经常惹祸。

在对以上列举的症状问题进行观察的同时，不应该忽略学龄前儿童的正常发育特征，由于儿童是一个正在发育的个体，因此要用发展的眼光进行分析，而当家长发现孩子存在上述症状中的一条或多条时，不宜轻易得出结论，应前往正规医院寻求进一步检查和诊治。

 （2）常见共病（去留可选）

   （选1）additudemag网站（CADDAC参考来源）版本：

• 皮质连接问题

  学习障碍：如难以掌握阅读、写作或计算的技能；记忆能力受损

  语言障碍：如难以理解他人所说的内容；自己说话时难以组织清晰的思路或找到合适的措辞等

  精细和粗大运动障碍：如学不会打球、写字；做事感觉“笨手笨脚”

  执行功能障碍：如在做计划时有困难；难以记住和回忆事情的细节；难以调节情绪和应对挫折

• 情绪障碍

  情绪低落与沮丧：如持续的情绪低落、疲劳或食欲不振；常产生莫名的愧疚感；做以前喜欢的事情时不再感到愉快和感兴趣；无价值感；出现睡眠障碍；出现不明原因的激动或烦躁

  焦虑：如对一些事情表达出过度的担心；由情绪紧张引起的胃痛或头痛；出现与年龄段不相符的特定或普遍的恐惧

  愤怒情绪：无法控制的愤怒或狂怒情绪持续5-30分钟或更长时间；在情绪“崩溃”期间常常失去理智；狂怒或“崩溃”后常常会出现后悔情绪

  强迫症（OCD）：如不断重复的仪式性行为，包括抠疮和结痂、拔头发等；需要极度的秩序或清洁；需要收集或储藏物品；表现出过度警觉或极度焦虑

• 抽动障碍

  运动抽动：如不自主眨眼、头面部抽搐和重复性手势等

  口腔抽动：如咕咕哝哝声和脱口而出的话语，极少数情况下还会说出淫秽的单词或短语

   （选2）儿科共识版本：

• 睡眠问题与睡眠障碍：ADHD与睡眠问题和睡眠障碍的共患率高。睡眠问题主要表现为就寝抵抗、睡眠启动障碍、夜醒、晨起困难、日间想睡等；睡眠障碍主要表现为不安腿综合征，周期性肢体运动障碍和阻塞性睡眠呼吸暂停等。

• 语言障碍：多见于ADHD混合型和多动冲动为主型的患儿，且共患语言障碍的ADHD患儿表现出的学习能力更低。语言障碍可以表现为难以理解他人所说的内容；自己说话时难以组织清晰的思路或找到合适的措辞等。

• 特定学习障碍：多见于ADHD混合型和注意缺陷为主型的患儿，特定学习障碍可以表现为难以掌握阅读、写作和计算的能力，其中共患阅读障碍的比例较高。共患学习障碍的ADHD患儿最需要特殊教育帮助。

• 抽动障碍：ADHD是最常见的使抽动障碍复杂化的共患病，约50%的抽动障碍共患ADHD，共患ADHD时抽动障碍可能造成程度更高的社会功能损害。

• 破坏性行为障碍：更容易与混合型ADHD共患，主要包括对立违抗障碍和品行障碍。对立违抗障碍可以表现为容易发脾气，经常违抗家长，与家长或同伴发生争吵；品行障碍可以表现为频繁地发生身体攻击、破坏物品、偷窃或欺凌等行为。

• 孤独症谱系障碍：15%～25%的ADHD患儿共患孤独症谱系障碍，50%～70%的孤独症谱系障碍患儿共患ADHD。需针对患儿具体情况制定个体化的治疗及干预、管理方案。

• 其他：其他常见的共患问题包括全面发育迟缓、发育性运动协调障碍、社交障碍、心境障碍或焦虑障碍等。其中较为常见的包括患儿可能会出现持续的情绪低落与沮丧、难以控制的狂怒和过度的担心等。

三、评估与诊断

（1）原则

2011年起，美国医学会的ADHD临床指南已将DSM- IV中ADHD的诊断年龄明确地从6～18岁改为4～18岁，12岁以前出现核心症状且伴单一或多个功能损害（如学业、社会功能等）的4～18岁儿童应尽早启动筛查和评估，在全面临床访谈和心理社会评估的基础上进行诊断。

但是由于学龄前儿童神经发育尚不成熟，正常幼儿也可能存在注意力不集中、任性好动、自控力差等行为发育偏离现象，因此6岁以下的儿童诊断ADHD仍应谨慎，筛查为阳性者可列为监测对象进行监测、随访，暂不轻易诊断。

（2）评估方法与过程

1、病史采集：

除了围绕ADHD主要的临床表现、病程、共患病、社会功能和影响因素采集病史以外，还需注意收集全面的发育史和可能存在的精神障碍史、访谈并观察家长和儿童（包括精神状态评估、行为观察），重视教师（学龄前儿童可以是幼儿园教师或保育员）提供的在校信息，结合儿童临床评估和实验室检查结果进行综合判断。在病史采集过程中需要注意以下两点：

i、从父母或养育人处采集相关信息时，应注意核心症状出现的多场合（如家庭和托育机构等）、与发育年龄的匹配性以及是否存在功能损伤与损伤的程度。

ii、从学校（幼儿园）采集相关信息时，应注意囊括核心症状及强度、功能损伤强度，共患病情况等。

2、诊断标准

12岁以前持续出现注意缺陷和（或）多动、冲动相关症状（各6项及以上）至少6个月且程度与发育水平不一致的儿童需考虑ADHD。其中，强调患儿核心症状至少存在于2个或以上场合（如在学校、家中、诊室等），在社交、学业等功能上存在明显的损害，且不能用其他精神障碍或神经系统疾病进行解释。

（二）资料卡片：ADHD的诊断标准

说明：《中国注意缺陷多动障碍防治指南》（第二版）建议采用DSM-5关于ADHD的诊断标准。DSM-5扩发来诊断的年龄范围（将起病年龄由7岁以前改为12岁以前），并降低了青春期和成年期诊断时所需满足的症状条目数。

3、鉴别诊断

i、与正常儿童相鉴别：活动水平高的正常儿童、生活中的特殊变化产生影响或某些疾病的早期均可能出现注意缺陷、多动或冲动的症状。

ii、常见鉴别：虐待、忽视、父母关系不和谐或离婚、家庭经济压力、搬迁、新学校、家庭成员患病等社会环境问题；听力损害、视觉损害、遗传性疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、变应性鼻炎、药物不良反应等医学相关的基础问题；脑性瘫痪、抽动障碍、电线、肾上腺脑白质影响不良等神经及发育障碍性疾病；以及早期精神分裂症、儿童双相情感障碍等精神心理疾患等。

 （3）常用工具

1、ADHD诊断量表父母版：内容涉及注意力缺陷、多动冲动核心症状共18个条目，用于ADHD的症状评定。

2、Vanderbilt父母及教师评定量表：内容涉及注意力缺陷、多动-冲动、对立违抗障碍、品行障碍、焦虑或抑郁、抽动障碍以及学习问题、人际关系共8方面，用于ADHD症状、共患病及功能损害程度评定。

3、Swanson、Nolan and Pelham父母及教师评定量表（Swanson、Nolan and Pelham Rating Scales, SNAP)-IV：内容涉及注意力缺陷、多动-冲动、对立违抗障碍、品行障碍、焦虑或抑郁以及学习问题共6方面，用于ADHD症状、共患病以及功能损害评定。

4、Conners量表：分为父母量表、教师量表及简明症状量表，内容涉及注意力缺陷、多动-冲动和品行问题、学习问题、躯体问题、焦虑问题等方面，用于ADHD症状、共患病及功能损害评定。

5、困难儿童问卷调查（questionnaire-children with difficulties，QCD问卷）：内容涉及清晨或上学前、在校、放学后、晚上、夜晚、总体行为等共6方面，用于ADHD社会功能评定。

此外，初诊除根据情况选择症状、共患病、功能损害评定工具进行评估外，还可能进行认知能力评估及其他方面的评估。

四、治疗

 （1）治疗原则

ADHD的治疗目标应为缓解核心症状，在最大限度上改善功能损害，提高患儿的生活、学习和社交能力。4～6岁的ADHD患儿首选非药物治疗，6岁以后采用药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗，以帮助患儿以较低用药剂量达到最佳疗效。同时，若4岁以下儿童存在ADHD样症状且合并实质性损害，建议其父母接受父母管理的行为治疗（Parent Training in Behavior Management，PTBM）。

与学龄期儿童相比，学龄前儿童神经可塑性较强，亲子关系也相对完整，所以对学龄前儿童进行尽早干预相当重要，目前学龄前ADHD的干预手段包括行为治疗、物理治疗和药物治疗等。

 （2）常见的治疗方法

1、药物治疗：

ADHD治疗药物以中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂为主，此外根据病情还可选择抗抑郁剂、抗精神病药等作为辅助治疗，治疗期间除随访疗效外，还需随访药物不良反应、定期监测体格生长指标、心率、血压等，症状完全缓解1年以上可考虑减量及停药。6岁以下儿童原则上不推荐药物治疗，仅在症状造成多方显著不良影响时才建议谨慎选择药物治疗。同时，若采用药物治疗，一般需构建有效的慢病管理体系，由专业医生、家长及教师组成联合治疗团队共同商讨治疗和随访方案，持续监测药效和不良反应。

2、行为治疗：

美国儿科协会（American Pediatric Association，AAP）推荐儿科医生和其他初级保健临床医生将具有循证学依据的父母和/或教师管理的行为治疗作为4～6岁学龄前儿童ADHD的一线治疗。

其中，父母管理的行为治疗（Parent Training in Behavior Management，PTBM）是学龄前ADHD患儿以及诊断尚未得到证实的ADHD样行为患儿推荐的主要干预手段，这种类型的训练帮助父母学习与年龄相适应的发展期望，培养有利于加强亲子关系的行为，以及学习问题行为的具体管理技巧。PTBM的4个经典例子包括：新森林养育计划（new forest parenting programe，NFPP）、不可思议的岁月——父母和孩子训练（incredible years——parent training and child training，IY）、三重P积极育儿计划（triple P postive parenting program，Triple P）、亲子互动疗法（parent-child interaction therapy，PTCI）。

3、物理治疗：

i、CogMed工作记忆训练：CogMed工作记忆训练（CogMed work memory training，CMWT）是一个基于计算机的程序，包括13个听觉、视觉、空间和综合练习，练习程序为每天45分钟，每周五天，共持续5周，相关研究显示，通过该训练，ADHD儿童的工作记忆、反应、抑制和推理能力都得到了改善，同时减少了父母评定的ADHD注意力不集中的症状。

ii、神经反馈治疗：神经反馈治疗（neurofeedback，NFB）以操作性条件反射为原理，通过即时反应和正强化的方法获得脑电活动特定方面的自我调节，具体是通过神经反馈仪，通过训练，选择性地强化或抑制某一频段的脑电波，从而达到改善和治疗ADHD的目的，这一疗法在学龄期ADHD患儿中的应用更为广泛。

4、其他治疗：

其他治疗包括感觉统合治疗，及针对儿童行为问题常表现出的感知觉、运动失衡等情况所采用的矫治方法；此外还包括针对儿童本身的行为干预方法，例如行为治疗、认知治疗、社交技能训练、游戏治疗等方法，其中：

i、针对儿童的行为治疗：指有步骤地应用行为矫正和塑造技术针对问题行为进行干预的方式，如合理强化、消退和惩罚等；

ii、针对儿童的认知治疗：通过矫正认知缺陷，同时采用行为管理技术，改善情绪和行为问题，建立新的认知行为模式，如执行功能训练及情绪调控认知行为治疗；

iii、针对儿童的社交技能训练：针对不良的生活技能和交往技能的训练，如同伴交往训练等。

五、教育

对于年幼儿童，越早发现ADHD风险行为并实施干预措施，就越有可能在发展成为更严重的障碍前加以缓解和改变。通过适当的互动策略，家庭和学校可以以积极和建设性的方式影响孩子的行为，为孩子提供个性化的、更适合发展的支持性环境，可供参考的互动策略包括：

• 将孩子视为有特殊需要的好孩子，而不是调皮的“坏孩子”；

• 记住孩子的“不良行为”本质上是与机体有关的、自然的；

• 充分利用孩子的优点，强调其积极的一面；

• 在向孩子介绍新概念或具有挑战性的情况时进行提前计划，循序渐进；

• 减少环境中存在的冲突和干扰因素，做一个敏锐的倾听者、观察者；

• 和孩子共同制定明确的行为规则，并始终如一地遵守这些规则；

• 作为成年人，支持并遵守制定的规则，发挥榜样作用；

• 向孩子发出指令前保持和孩子的眼神交流；

• 保证指令的清晰、简单和直接；

• 发出指令后确认孩子是否理解了指令的内容以及不遵守该指令的后果；

• 保持耐心和冷静，但一定要坚定；

• 行动起来，而非夸夸其谈；

• 尽量不与孩子进行辩论或争论；

• 使用有效且前后一致的行为管理技术；

• 在孩子表现出恰当的行为之后，要经常、迅速地给予孩子积极的反馈和表扬；

• 经常帮助孩子认识到自己的长处和取得的进步与成就。

参考文献

1. https://www.additudemag.com/when-its-not-just-adhd/?src=embed_link

2. 《中国注意缺陷多动障碍防治指南》（第二版）https://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/patient_care/adhd_toolkit/adhd19-assessment-table1.pdf?ref=clarityxdna.com/

3. 黄欣欣, 欧萍, 钱沁芳, 黄艳, 王艳霞. (2022). 学龄前儿童注意缺陷多动障碍决策树预测模型的前瞻性研究. 中国当代儿科杂志, 24(3), 255-260.

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