基本信息

什么是ADHD

一、什么是ADHD？

ADHD全称注意缺陷多动障碍(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)，是最常见的影响儿童的神经发展障碍之一。它的主要特点是与发育水平不相称的注意障碍 (inattention)、过度活跃 (hyperactivity) 和冲动性 (impulsivity) ：

注意障碍：指个体难以将注意力集中或长时间维持在手头的任务上，难以保持整洁有序。

过度活跃：指个体经常移动身体，即使在不合适的情境下。在成年人中，过度活跃可能表现为坐立不安或者说话过多。

冲动性：指个体在自控能力上存在问题，会在未经考虑的情况下行动。可能包括做冲动决定、打断他人、难以延迟满足等。

以往的流行病学调查显示，ADHD在儿童中的检出率为4%-8%左右，其中男孩比例显著高于女孩。ADHD在成人中的检出率则为2.5%左右。ADHD由于伴随执行功能减弱、难以专注、多动等症状，可能会对个体生活的各个方面产生负面影响，包括学业和工作表现、社会功能、日常生活功能、自尊、情绪健康等等。除此之外，ADHD也会造成家庭层面的影响，例如损害亲子及婚姻关系或者增加家庭压力。

二、症状及体征

根据精神障碍诊断与统计手册（第五版）（DSM-5），ADHD可以主要被分为三种亚型，分别是注意障碍型，多动/冲动型和混合型。严重程度也可根据症状的数量和对生活造成的影响程度被分为轻度、中度及重度。根据《中国注意缺陷多动障碍防治指南（第二版）》，不同年龄患者ADHD表现有所不同。当出现以下问题时，临床医师应考虑进行ADHD的评估：

(1)学龄前期儿童：①过分喧闹和捣乱，不好管理，惹人厌烦；②明显的攻击性行为，经常惹祸；③无法接受幼儿园教育。

(2)学龄期儿童：①不安静/好动；②注意力难于集中；③好发脾气/行为冲动/自我控制能力差；④伙伴关系不良；⑤学习成绩不佳；⑥对抗、不服从/品行问题。

(3)青少年：①自己感到难于集中注意力；②学习成绩大幅度下降，厌学；③做事不考虑后果，经常跟父母顶嘴、与老师争执，与同学缺乏合作精神，对一些不愉快的刺激做出过分反应等。

ADHD与其他障碍有着较高的共病率，ADHD儿童中预计60%-100%存在一种或更多种共病障碍，如孤独症谱系障碍、学习障碍、抽动障碍、抑郁、焦虑、对立违抗障碍等等。对于一些人来说，ADHD症状可能持续到成年期，或者由于误诊、漏诊，在成年期才发现。成年人ADHD的症状与儿童类似，强度可能有所减弱，但这些症状仍可能影响他们的工作和日常生活。

三、病因与神经机制

ADHD源于大脑发育不良，尤其是前额叶执行网络的发育不良，这些网络和区域参与执行功能和自我调节。这种发育不良可能源于遗传因素（构建和调节这些网络的基因产生变异和突变），也可能源于后天发育障碍。这些网络和区域的大小、功能连接性和活化程度降低，以及介导这些脑区的去甲肾上腺素能和多巴胺能系统失衡，都是导致多动症的病理生理学因素。

大多数 ADHD 是由遗传和环境因素共同作用产生的。ADHD 相关环境因素在生命的早期，包括胎儿时期、出生后早期就发挥了作用。然而，在极少数情况下，类似 ADHD 的症状可能是由生命早期的严重剥夺、单一遗传变异或生命早期的颅脑损伤引起的。这些发现有助于了解 ADHD 的病因，但对 ADHD 的诊断没有帮助。环境因素与 ADHD 的相关性已经获得了高水平的证据支持。虽然一些强有力的证据表明，环境因素与 ADHD 之间有因果关系，但是在大多数情况下，这些因果关系仍然是由相关的遗传和环境因素共同作用所致。

遗传因素

家族研究表明，ADHD患者的兄弟姐妹中，约65%的儿童也会被诊断为ADHD，而正常儿童的兄弟姐妹发病率仅为9%。在荷兰的6024对双胞胎的研究中，ADHD症状的遗传率估计在32%到40%之间，而国内一些研究显示，表现出多动和冲动行为的双生子遗传度高达55%-97%。这些研究结果一致表明ADHD具有显著的家族聚集性。

神经解剖学

神经成像技术（如MRI）揭示了ADHD儿童的大脑结构异常：ADHD患者的前额叶发育不良，这一区域负责执行功能、注意力和自我控制。胼胝体和尾状核这些区域的体积通常较小，可能影响大脑左右半球之间的信息传递。功能性MRI研究显示，ADHD儿童在尾状核、前扣带回等区域的代谢活性下降，表明这些区域的功能受损。研究也表明，ADHD儿童在顶叶、枕叶及额叶的脑沟深度与正常儿童相比有显著差异，这可能与认知功能的缺陷有关。

神经生理学

ADHD儿童的脑电图（EEG）表现出特定的电生理特征：ADHD患者的δ波和θ波活动相对增加，而α波和β波的活动则减少，θ/β值增高。这种波形的变化可能与注意力和冲动控制能力的缺失有关。尽管脑电图无法作为ADHD的独立诊断工具，但可作为辅助诊断的参考。

神经生化

ADHD与多种神经递质系统的异常有关。多巴胺可能导致情绪和运动调节失衡，去甲肾上腺素也在注意力、学习和情绪中起重要作用。研究表明，ADHD患者的多巴胺和去甲肾上腺素功能可能存在不平衡。在某些患者中，5-HT（血清素）的功能亢进也可能与冲动控制失调相关。

免疫病因学

近年来，ADHD与免疫因素的关系受到关注：例如，怀孕期间有出疹性病毒感染的母亲可能增加儿童罹患ADHD的风险；母亲在孕期感染链球菌的儿童更容易出现ADHD症状。另有一些研究表明，炎症因子如IL-6和TNF-α可能影响中枢神经系统，导致调节情绪和注意力的神经回路异常。

其他相关危险因素

ADHD的环境和社会心理因素也对其发展有影响：父母的教养方式、家庭经济状况、父母的心理健康状况（如抑郁症）等都可能影响儿童的ADHD风险。不良的家庭环境（如父母离异、教育方式不当）被认为是诱发ADHD症状的重要因素。

母亲在怀孕期间的生活习惯（如吸烟、饮酒、药物使用）与ADHD风险相关。研究显示，母亲孕期的中毒或X线暴露、重大应激生活事件也会增加儿童罹患ADHD的可能性。

维生素D与ADHD的发生可能存在一定关系，研究发现ADHD儿童的维生素D水平明显低于健康儿童。

ADHD的成因是多因素交互作用的结果，涉及遗传、生物学、环境和社会心理等多方面因素。理解这些复杂因素对于早期诊断、干预和治疗至关重要。

四、评估和诊断

对ADHD的诊断需要由精神科医生、儿科医生等专业人士做出，诊断标准主要依据精神障碍诊断与统计手册（第五版）（DSM-5）。

DSM-5诊断标准

说明：《中国注意缺陷多动障碍防治指南》（第二版）建议采用DSM-5关于ADHD的诊断标准。DSM-5扩发来诊断的年龄范围（将起病年龄由7岁以前改为12岁以前），并降低了青春期和成年期诊断时所需满足的症状条目数。

症状和/或行为持续≥6个月，在≥2个环境中（例如，学校、家庭、教堂）。

症状对学业、社交和/或职业功能产生了负面影响。

17岁以下患者需要≥6个症状；17岁及以上患者需要≥5个症状。

注意力不集中的诊断标准

表现出听力技能差；

丢失或错放完成任务所需的物品；

因外界或不重要的刺激而分心；

忘记日常活动；

注意力持续时间减少；

难以完成学校作业和其他任务或遵循指示；

避免或不愿意开始需要集中注意力的家庭作业或活动；

未能专注于细节和/或在学校作业或任务中犯下粗心的错误。

多动/冲动的诊断标准

坐下时扭动身体或手脚不安;明显的焦躁不安，难以控制；

看起来像是被“马达”驱动或经常“忙碌”;

无法以安静的方式进行游戏和参与休闲活动；

无法在课堂上保持坐姿；过度健谈；

难以等待轮到自己；

打断或闯入他人的对话和活动中；

冲动地在问题完成前就脱口而出答案。

诊断的附加要求

症状出现在12岁之前。

症状不能更好地用其他精神障碍来解释，并且不仅仅出现在精神病性障碍（例如，精神分裂症）期间。

症状不仅仅表现为违拗性行为。

ADHD的三个类型

组合类型：在过去的6个月里，患者同时符合注意力不集中和多动/冲动的标准

主要注意力不集中类型：患者在过去6个月内符合注意力不集中标准，但未达到多动/冲动标准

多动/冲动型：患者在过去6个月内符合多动/冲动标准，但不符合注意力不集中标准

根据症状严重程度，可将症状分为轻度、中度或重度

根据加拿大儿科学会《儿童青少年注意缺陷多动障碍诊疗指南》，ADHD的诊断临床过程包括：

1. 需安排多次问诊来完成诊断评估

2. 获得分娩前 / 围生期情况、医疗和心理健康史的详细信息

3. 获取生长发育 / 行为史（运动、语言、社会发展标志和行为，包括气质 / 情绪调节和依恋类型）

4. 评估监护人的生理和心理状况，以及家庭功能和监护人的应对方式。询问遗传病史。评估共病（精神疾病、神经发育疾病和躯体疾病）

5. 回顾学业进展情况（如成绩单、家庭作业），以评估学习障碍的情况。临床症状和使用标准化量表仍然是评价 ADHD 症状学最有效的方法

6. 从监护人、教师和被评估的青少年中获得 DSM-5 标准化行为评定量表

7. 除非有病史或者体检需要，否则不需要做以下检查：实验室检测、基因检测、脑电图和神经影像；心理评估（智力和学习能力评估）、神经心理学评估和语言测评；其他心理测评（如 TEACH、CPT 或执行功能测试，作为用来诊断 ADHD 或一种监控日常活动和功能改善的手段）

8. 参考 DSM-5 标准中 ADHD 的核心症状和特点：（1）症状严重程度、症状持续时间与患儿的年龄和发育水平不符（即年龄在 12 岁以前，持续 >6 个月），需考虑对患儿的要求和期望值是否合理，患儿是否有这个能力达到期望值。注意缺陷、多动和冲动的出现是逐渐发展的过程。DSM 并不提供发展水平差异，这可能会导致学龄前儿童ADHD 的过度诊断。（2）症状与学习成绩、同伴和家庭关系以及适应能力受损有关。“障碍”意味着症状更加严重，出现频率更加频繁以及已影响生活能力。（3）如果在不同的环境中出现了不同的症状，则需要找出出现这种差异的原因。（4）按照 DSM-5 所示ADHD 表现的类型：①混合型（注意缺陷症状以及多动冲动症状均符合诊断标准）；②注意缺陷型（注意缺陷症状符合诊断标准）；③多动冲动型（多动冲动症状符合诊断标准）。（5）根据症状和功能损害程度，评估当前的严重程度（轻度、中度或重度）

9. 医学检查：进行全面的体格检查、神经系统检查以及检查有无畸形。

五、治疗

ADHD的治疗一般会结合药物治疗与非药物治疗，从药物、心理、教育、行为各个方面进行干预。对于不同的年龄和具体情况，会考虑采取不同的疗法。需要注意的是，所有治疗都应在遵医嘱的情况下进行。在治疗过程中，也应时刻追踪治疗的效果，并依此相应地做出调整。

5-1 药物治疗

药物治疗是缓解ADHD症状的重要手段，可以帮助改善患者的学习成绩、减少不良行为，并改善与家人和同学的关系。ADHD治疗药物以中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂为主。以下是常用于ADHD治疗的几类药物及其作用原理。

哌甲酯（速释剂哌甲酯＆控释剂哌甲酯）：哌甲酯是一种中枢神经兴奋剂（直接作用于中枢神经系统，增强神经活动），主要通过抑制突触前膜中的多巴胺转运体，来增加大脑内突触间隙中的多巴胺水平。多巴胺的增加有助于改善注意力不足、多动和冲动等症状，约有75%~80%的患者对这种药物有积极反应。

常见的副作用包括食欲减退、胃痛、头痛和入睡困难等，随着治疗的进行，这些副作用可能会减轻。长期使用对儿童的生长发育影响不显著，但需要定期监测体重和身高，尤其对于有潜在心脏问题的儿童，应特别警惕。

托莫西汀：托莫西汀是一种非中枢神经兴奋剂（不直接作用于中枢神经系统），主要通过抑制突触前去甲肾上腺素（NE）转运体，增加去甲肾上腺素的水平，同时对前额叶皮层中的多巴胺转运体也有抑制作用。这种药物适用于7岁以上的儿童和成人，疗效与哌甲酯相当。

托莫西汀的副作用较少，常见的副作用包括食欲减退、恶心、疲劳和情绪波动。该药物可能会对患者的身高和体重产生短期影响，但长期影响不明显。

三环类抗抑郁药：对于中枢神经兴奋剂效果不理想的患者，三环类抗抑郁药（如盐酸米帕明、去甲米帕明）可以作为二线治疗选择，特别适合伴有焦虑或抑郁的ADHD患者。

α₂-去甲肾上腺素能受体激动剂：可乐定是一种用于治疗ADHD的α₂-去甲肾上腺素能受体激动剂，最初用于抗高血压。此类药物可辅助治疗某些ADHD患者。

药物治疗的原则

ADHD患者的药物治疗应逐步增加剂量，以达到最佳效果。对于症状完全缓解一年以上的患者，可以在慎重评估症状和功能表现的基础上尝试停药，但停药期间需定期随访。

在药物治疗前，医生需要评估患者的病史、身高体重、心血管健康情况以及家族病史。如果药物可能影响QT间期（反映心脏的电活动和心室收缩与舒张的周期），还需要进行心电图检查。对于有心脏结构损害的患者，哌甲酯等中枢神经兴奋剂是禁用的。

治疗期间，除了随访疗效外，还应定期监测患者的体格生长指标、心率和血压等，以确保用药安全。6岁以下儿童原则上不推荐使用药物，除非症状严重影响生活。

药物假期与慢病管理

为了减少药物副作用，可以采用“药物假期”策略，即在周末或节假日停药。不过，这种方法可能会降低药物的疗效。因此，患者的治疗应在医生、家长和教师组成的联合治疗团队的监控下进行，建立有效的慢病管理体系，确保药效与安全性得到充分保证。

总之，ADHD的药物治疗虽然效果显著，但需要专业的评估和随访，以确保最大限度地改善症状并减少副作用。

5-2 非药物治疗

非药物治疗一般包括各类心理治疗及心理教育，它们不止针对ADHD儿童，也通常包括对儿童家长或整个家庭的训练和教育等。一些疗法还可能针对学校教师进行训练。

行为及认知行为疗法

行为疗法基于行为主义、社会学习理论等，旨在通过行为训练对认知和行为进行干预，即增加希望出现的行为，减少不希望出现的行为。认知行为疗法则还包含对不良的思维模式的干预，帮助个体觉察并改变自己不合理的信念。行为及认知行为疗法可以通过对生活技能、社交技能、问题解决、认知重构等各方面的训练间接地改善ADHD症状。行为治疗被认为是ADHD最主要的非药物疗法之一，可能会针对儿童、家长以及老师开展训练。

家长/教师行为管理训练：教育家长和老师如何更好地理解孩子的行为模式，设置奖励机制，鼓励、奖励孩子的积极行为，以强化这些行为，并且惩罚或忽略孩子的消极行为，以让这些行为消退。家长/教师行为管理训练的核心要素包括：

1. 接受心理教育

2. 观察并记录自己和孩子的行为

3. 为孩子设置清晰、合适的规则、限制，及行为管理的方案

4. 奖励孩子的积极行为，包括社交、物质、活动奖励等，或撤销惩罚

5. 忽视、惩罚或矫正孩子的消极行为

6. 其他联合技术

7. 泛化和维持技术

8. 关系建立的沟通技术，包括与孩子情感交流、积极互动等。

其他疗法

基于正念的干预：教授与正念有关的技巧，包括呼吸练习，觉察当下感受，非评判的视角等等，被发现能够改善ADHD的症状，以及儿童的情绪管理等。

认知训练：注重对儿童认知功能的改善，如注意力、工作记忆、行为抑制等方面。认知训练让儿童反复练习使用这些能力，并逐步增加任务的难度。需要注意的是这类方法需要更多实验研究来证明其疗效。

神经反馈：综合了神经科学和操作性条件反射的原理，旨在提高个体调节脑电活动的能力。脑电图（EEG）会测量大脑的电活动并反馈在屏幕上，并伴有听觉奖励，以促进个体调节特定的脑电活动。需要注意的是这类方法需要更多实验研究来证明其疗效。

家庭和伴侣治疗：帮助家长改善在照料ADHD儿童过程中可能出现的家庭、婚姻问题，并改善与ADHD孩子的互动。

运动：根据元分析结果，球类运动可能是对ADHD儿童抑制控制有效的干预措施，它具有复杂性、变化性与协调性的特点，并且能够更大程度地激活ADHD儿童的奖励系统，使他们立刻产生满足感。

饮食干预/营养剂：包括养成健康的饮食习惯和饮食结构，减少特定食物成分的摄入：如含人工增色剂、添加剂等的食物；增加特定营养素的摄入：如适量食用各类维生素、氨基酸、多不饱和脂肪酸等。

六、教育

医院、学校和社区都应积极参与对ADHD的防治和干预。ADHD的社区干预目标包括：

——提高公众对ADHD基本知识的知晓度、对ADHD的识别率；

——降低公众对ADHD的误解和偏见；

——提高基层专业人员的正确诊断率和治疗技能，规范和安全用药；

——提高ADHD患者的就诊率、治疗率、显著缓解率；

——降低与ADHD有关的功能损害和不良后果，提高ADHD患者的能力；

——最终目标是降低ADHD的患病率，提高治愈率。

6-1 家长

不过度自责。ADHD与大脑特定区域的缺陷有关，并非由父母的养育方式引起。但家庭环境有可能改善或恶化ADHD状况。

尽可能多地学习ADHD相关知识。对宣传能“治愈”ADHD的方法保持怀疑。参考官方、可靠的信息，如政府网站，大学网站等等。

确保孩子得到全面的评估，包括医疗、教育和心理的全方位评估。

寻求专业帮助。当自己感到抑郁、沮丧、疲惫时，寻求心理专业人员的帮助或加入互助小组。

为孩子设置清晰、一致的指引和限制，训练孩子的行为和社交技能等。

支持、鼓励和包容孩子，看到孩子的长处、努力之处等等，并对孩子进行反馈。

6-2 教育工作者

时常鼓励学生积极的、表现好的行为。

了解学生在学习中遇到何种困难，与他们探讨能如何改善行为。

与学生进行一对一的反馈，能帮助保护孩子的自尊，并训练孩子的社交技能。

帮助创设更加积极、人性化的学习环境，如将复杂的任务拆分成更小的部分，提供清晰的作业指令，允许用更长的时间完成作业，让学生坐在更不容易被干扰或干扰他人的位置等。

帮助其他学生积极对待有ADHD的孩子，包括对其他学生进行心理教育、提高ADHD儿童在班级活动中的参与度等等。

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