12-18岁-青春期阶段ADHD（症状，评估与诊断）
一、概述
注意缺陷多动障碍（attention deflict hyperactivity disorder，ADHD）是一种常见的慢性神经发育障碍，常起病于童年期，影响可延续至成年，其主要特征是与发育水平不相称的注意缺陷和（或）多动冲动。全球儿童的发病率约为7.2%，其中约65%的患儿存在一种或多种共患病，学龄前儿童的ADHD患病率约为2.1%。
对于青春期（12<age<18）ADHD的症状表现，目前流行的看法是“虽然ADHD常见于学龄期儿童，但是有70%的患儿症状持续到青春期”。ADHD易对儿童和青少年的学习、认知、行为、情绪和社交等多方面造成不良影响，甚至导致安全事故、意外伤害和药物滥用的发生率增高。因此，对ADHD的防治应景成为全球共同的公共卫生问题。
二、多动症症状
青少年期的ADHD诊断线索：（1）感到自己难以集中注意力；（2）学习成绩大幅下降、厌学；（3）做事不考虑后果，经常跟父母顶嘴、与老师争执、与同学缺乏合作精神，对一些不愉快的刺激做出过分反应等。具体如下：
注意障碍
自己感到难以集中注意力；
注意集中时间明显短于正常青少年的注意集中时间（30min）。
多动，冲动
存在坐立不安、内心不安宁的主观感受；
语言增多，如叽叽喳喳、喜欢插嘴、弄出噪音等；
做事不考虑后果，经常与父母顶嘴，与老师争执，与同学缺乏合作精神，对一些不愉快的刺激作出过分的反应等，给人以“不成熟”的感觉。
社会功能
学习成绩上，出现大幅度下降，产生厌学情绪；
人际交往上，常出现亲子冲突、同伴冲突；
环境适应上，常不能遵守学校纪律、社会规则。
二、评估与诊断
（一）原则
对青少年进行诊断时，从多方获取诊断信息会有难度，标准化量表的使用尤为重要。因为对于青少年来说，主要照顾者观察其行为的机会变少，以及其表现出明显行为（例如多动）的可能性会比儿童期少，并且其自我报告通常会将问题行为最小化。加拿大儿科学会发布的《儿童青少年注意缺陷多动障碍诊疗指南》认为从主要照料者、教师以及被评估的青少年中获得标准化行为评定量表可以提供主观印象，帮助量化偏离常态的行为程度，以及评价在家庭或学校进行干预措施的效果。
（二）诊断过程与要点
ADHD的早期发现、早期诊断、早期治疗可以改善多数ADHD患儿的教育和社会心理的问题。家长、教师可以将“青春期多动症症状”（上文）作为诊断线索进行初步评估，进一步寻求临床医师的诊断，过程主要包括：
2. 诊断要点
（1）病史收集：主要由监护人提供，老师、亲戚、邻居、同伴进行补充。主要内容包括现病史（主要临床表现、病程、共患病、社会功能和影响因素）、个人史（出生史、生长发育史、生活史、既往史、家族史）；
（2）临床检查：观察（诊室中青少年的状态与亲子互动等）、检查性交谈（青少年的自我陈述，主要包括青少年对自己问题的了解和态度、青少年的内心体验、精神状况评估）；
（3）体格检查及神经系统的检查：有助于发现导致症状的躯体病因、排除治疗禁忌症；
（4）心理评估：是重要的辅助诊断手段，为ADHD诊断提供标准化、数量化、相对客观的资料。
（5）实验室和辅助检查：使用一般常规检查、脑电图、脑诱发电位和脑电涨落图、神经影像学等，对体格检查及神经系统检查中发现的可疑问题进行进一步检查。
（三）ADHD的诊断标准
说明：《中国注意缺陷多动障碍防治指南》（第二版）建议采用DSM-5关于ADHD的诊断标准。DSM-5扩发来诊断的年龄范围（将起病年龄由7岁以前改为12岁以前），并降低了青春期和成年期诊断时所需满足的症状条目数。
症状和/或行为持续≥6个月，在≥2个环境中（例如，学校、家庭、教堂）。 症状对学业、社交和/或职业功能产生了负面影响。 17岁以下患者需要≥6个症状；17岁及以上患者需要≥5个症状。 | |
注意力不集中 的诊断标准 |
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多动/冲动 的诊断标准 |
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诊断的附加要求 |
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ADHD的三个类型 |
根据症状严重程度，可将症状分为轻度、中度或重度 |
（三）常用的评估手段
儿童行为评定量表：年长儿常用的自评量表，同时收集他评信息（父母、教师、专业人员），然后将量表评定与临床工作结合进行综合分析。
定式和半定式诊断访谈：访谈有利于更加全面地收集病史，更系统地了解儿童的功能及文同，保证资料的信度和效度；
智力和其他认知能力评定：通过了解患儿的智力水平，来排除精神发育迟滞。常用中国
神经心理测验：评估注意力、冲动和执行功能的测验。
参考文献：
《中国注意缺陷多动障碍防治指南》（第二版）
2018 版加拿大儿科学会《儿童青少年注意缺陷多动障碍诊疗指南》解读
3、治疗
（1）药物治疗：药物治疗是ADHD的主要治疗方式之一，常用的药物包括中枢神经系统兴奋剂如哌甲酯和非兴奋剂类药物如托莫西汀。这些药物可以帮助调节大脑中的化学物质，改善注意力和控制冲动。
ADHD药物治疗注意：
a.各相关学科的临床医师(儿童精神科、精神科、发育行为儿科、儿童神经科、儿科、儿童保健科及初级保健科)应该认识到ADHD是一个慢性疾病，并制定一个相应的治疗计划。
b.主管医师、家长、患者及学校老师合作，明确一个恰当的治疗目标以指导治疗。
c.临床医师应该推荐恰当的药物和/或行为治疗来改善ADHD患者的目标预后，应该逐渐完善一套针对目标预后的综合管理方案。
d.若为ADHD患者选择的治疗方案没有达到治疗目标，临床医师应评价初始诊断是否正确、所用的治疗方法是否都恰当、治疗方案的依从性如何、是否有合并疾病等。
e.临床医师应该对ADHD患者定期进行有计划的随访。通过从家庭成员、老师、同事和患者处汇总信息，直接监控目标预后和不良反应。
（2）心理行为治疗：认知行为疗法（CBT）是一种有效的心理治疗方法，可以帮助ADHD儿童学习如何管理自己的行为和情绪。CBT联合药物治疗可以显著改善成人ADHD的症状及功能损害。
(3)除了药物治疗，非药物治疗如经颅直流电刺激（tDCS）和音乐治疗也被研究用于ADHD的治疗，尽管这些方法的效果和应用还在进一步研究中。
4、教育
（）制定个案辅导计划：对ADHD儿童进行个别辅导根据每个ADHD儿童的实际情况，制定个案辅导计划，将他们比较突出的行为问题列为目标行为进行干预，以增强他们良好的课堂行为，减少不恰当课堂行为。
注意要点：
a.契约合理，切合实际，在老师、家长、学生共同签订行为契约时，要理智分析其目前的基本状况，以“通过努力能达到”为准则，合理确立行为目示，以减少注意缺陷与多动行为。
b.循序渐进，规律生活，合理安排每一天的学习、生活作息，培养其有规律的生活习惯对于他们的某些不良习惯，要找准关键，有耐心，循序渐进逐步转化。
c.安排岗位，转变形象。对于活动过多的学生要进行正面引导，使他们过多的精力能够通过有益的活动发挥出来。比如：安排他们担任“行为规范督察员”，让课间活动过度的学生，可安多余的精力用在指导他人规范行为上，从而有意识地控制自己的行为，同时也能转变其开象。另外，组织他们多参加各种体育比赛，如:跑步、打球爬山、跳远等，发挥他们的长处，增强自信心
d.维护自尊，培养自信要用正确的态度关心爱护他们，只要有微小的进步，都要给予表扬与鼓励，进行正性强化，同时在班中维护他们应有的自尊对于他们存在的问题，应予以张心理，想方设法帮助他们提高理解，并消除他们所存在的紧自控能力，树立转变自身行为的自信。
（2）团体辅导：团体游戏辅导的目的是通过同质群体的游戏活动，提高ADHD儿童的自我控制能力和集中注意能力。有关研究表明，团体辅导活动对于ADHD儿童的行为改变有一定的迁移作用，即不仅提高了他们注意力状况而且还改善了动作协调、语言表达和学习成绩等等，
（3）对于不同类型ADHD群体实行特殊干预策略
a.多动与冲动型:矫治多动的目标是让学生这种过剩的到释放。例如:可以让他们替教精力通过一些合理的行为来得西拿到别的教室等。如果学生在师去办公室拿东西，把某些东西做一个事先约定的手势提醒他，座位上表现出多动，教师就应该其行为不必公开批评，以帮助学生控制。
b.注意力缺陷型:教师可以将学习任务分解成在不同时间内学习的小单元。对于ADHD学生每次布置任务可以少些回家作业也要相应减少。尽可能让他们与其他同学一起学习可以获得同学的帮助;尽量提高学习任务的趣味性，以吸引他们的注意力。
参考文献：
《中国注意缺陷多动障碍防治指南》（第二版）
Hoza, B. , Martin, C. P. , Pirog, A. , & Shoulberg, E. K. . (2016). Using physical activity to manage adhd symptoms:the state of the evidence. Current Psychiatry Reports, 18(12), 113-120.
